Een medewerker valt tijdens werkzaamheden van hoogte naar beneden. Bijvoorbeeld van een steiger of in een sparing. Een ongeval waarbij de medewerker ernstig gewond raakt. De Inspectie SZW doet onderzoek en legt een boete op aan de werkgever van de medewerker in verband met het overtreden van de Arbowet. De opdrachtgever krijgt een eis opgelegd van de Inspectie SZW in verband met tekortkomingen in het naleven van de bouwprocessbepalingen met betrekking tot de coördinator uitvoeringsfase.

Een uniek ongeval? Pech? Helaas gebeuren er in Nederland vele van dit soort ongevallen (in 2019 waren er 107 dodelijke arbeidsongevallen, waarvan 18 in de bouw, en 5000+ meldingsplichtige ernstige arbeidsongevallen) welke worden afgehandeld zoals beschreven. Mogelijkerwijs resulteert een en ander in een langdurig juridisch traject tussen de verschillende partijen. En wat leren we hier nu van?

De causale oorzaak van het ongeval was duidelijk: de medewerker was gewond geraakt doordat hij een aantal meters naar beneden viel. Maar hoe kwam het nu dat deze medewerker is gevallen? Waarom? Niet met opzet! Dus pech? Onoplettendheid? Of toch iets anders?

Vlink benadert dit soort vraagstukken systemisch. Vaak ligt de oorzaak in onze optiek ergens anders in het ‘systeem’. Een combinatie van factoren die op een gegeven moment in een situatie samenkomen en waar eigenlijk een ongeval niet meer te voorkomen is. Aan welke factoren moet dan gedacht worden:

  • Wat was de focus in het gesprek tussen de betrokken partijen ten tijde van de voorbereiding? De planning en de prijs is zeker besproken maar was er ook aandacht voor de risico’s en de te nemen beheersmaatregelen?
  • Wie was nu eigenlijk verantwoordelijk voor de veiligheid op de bouwplaats? Op papier wellicht vastgelegd? En zo ja, wat betekent deze verantwoordelijkheid dan?
  • Wat stond er in het V&G-plan uitvoering en wat was de kwaliteit van dit V&G-plan of was het een ‘moetje’? Wie heeft het geschreven of was het een kopie van een ander project? Wie heeft het echt gelezen?
  • Werden de getekende contractvoorwaarden op het gebied van veiligheid beschouwd als afspraken of werren ze beschouwd als ‘intenties’? Wie leest deze afspraken eigenlijk en neemt verantwoording voor de naleving?
  • Wat zijn de onderliggende aannames bij betrokkenen die hun beslissingen sturen?

Leren van ongevallen gaat ons inziens niet over het aanwijzen van de schuldige of het bepalen wie aansprakelijk is. Dat is de taak van juristen en rechters. Leren van ongevallen gaat wel over het beginnen te begrijpen hoe binnen een bedrijfscultuur heersende opvattingen resulteren in gedrag en hoe een en ander kan resulteren in een ongewild ongeval. Dit vraagt de wil en moed om te reflecteren op eigen handelen van alle betrokken partijen. Het vraagt om je kwetsbaar op te stellen. Niet makkelijk, maar het is de essentiele stap om de balans te vinden tussen de juridische aansprakelijkheid en je eigen morele verantwoordelijkheid.

Vlink helpt bedrijven om uit te vinden hoe belangrijk veiligheid nu eigenlijk echt is binnen de bedrijfscultuur. Waar sta je voor als het over veiligheid gaat? Wij houden de bij een ongeval betrokken partijen de spiegel voor. Meestal geen gemakkelijke boodschap maar wel een die tot verbetering leidt. Want over een ding zijn alle partijen het altijd eens: ‘dit nooit meer’.